CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
Parte I: Hoja de Información General del Proyecto
Nosotros, (…NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES---) solicitamos a usted su colaboración para la realización del trabajo de investigación titulado: “( titulo de la investigación).”.
INTRODUCCIÓN: Buenos días, es para nosotros muy grato contar con su asistencia y colaboración en el proyecto de investigación que se adelanta con la Universidad de San Buenaventura y (si hay otra entidad involucrada).
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN: (Explicar el objetivo de la investigación)
AMBITO DE APLICACIÓN: Esta investigación se llevará a cabo en (delimitar el lugar y el momento en que se va a hacer la investigación)
PROCEDIMIENTOS: Ejemplo: Se realizarán entrevistas a profundidad, entrevistas estructuradas y toma de muestra sanguínea para determinar niveles de hemoglobina glicosilada y perfil lipídico. También se tomarán medidas antropométricas tales como perímetro de cintura y cadera, peso y talla.
FIRMA DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL:
Parte II: CLÁUSULA PARA FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE
Título del Proyecto de Investigación:.. “TITULO DE LA INVESTIGACION.”
Yo,………………………………………………………………………………………….
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con (NOMBRE-APELLIDO INVESTIGADOR PRINCIPAL O ASESOR)
Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que eso me perjudique en ninguna forma.
Presto libremente mi conformidad para participar en el Proyecto de Investigación.
Fecha:
Firma del Participante, tutor o acudiente si es menor o discapacitado:
Cédula:
Dirección:
Teléfono:
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO:
Yo,................……………………………………………………………. identificado con Cédula………………………………………………………………….revoco mi decisión de participar en la investigación, por motivos personales.
Firma:
Cédula:
* Cláusula acorde a los lineamientos generales de la Resolución 008430 de 1993 emanada del Ministerio de Salud-República de Colombia.